张文静 周平

盐城市第一人民医院病案科

周平

目的 通过对盐城市第一人民医院的病案首页填写进行质量管理，分析质量管理前后首页缺陷的改善情况，据此提出针对性政策。方法 选取盐城市第一人民医院2021年1—12月和2023年1—12月的病案首页作为研究对象。采用随机抽样，随机抽取2021年30%的病案首页，共计45 538份作为对照组；2023年30%的病案首页，共计50 774份作为观察组。对照组采取常规的病案首页管理方式，观察组采取措施加强的关于病案首页的质量管理模式。比较2组的病案首页缺陷情况和各临床科室的首页缺陷分布情况。结果 对照组首页整体的缺陷率为16.74%(7 625/45 538)，高于观察组的13.96%(7 090/50 774)，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组患者基本信息、诊疗信息、住院过程信息模块的缺陷率分别为8.17%(623/7 625)、83.59%(6 374/7 625)和3.05%(232/7 625)，高于观察组的6.54%(464/7 090)、79.25%(5 619/7 090)和1.70%(120/7 090)，对照组其他信息模块的填写缺陷率为5.19%(396/7 625)，低于观察组的12.51%(887/7 090)，差异均有统计学意义（P<0.05）。缺陷占比较高的为“主要诊断填写错误”“主要手术填写错误”“其他诊断填写错误”“其他手术填写错误”，缺陷率分别为27.70%(2 113/7 625)、14.43%(1 101/7 625)、12.79%(976/7 625)、25.33%(1 932/7 625)，进行首页质量管理后，缺陷率均有所下降，分别为25.34%(1 797/7 090)、11.50%(815/7 090)、11.63%(824/7 090)、22.91%(1 624/7 090)，差异均有统计学意义（P <0.05）。临床科室中缺陷占比较高的为普通外科、骨科、ICU等科室。结论 病案首页质量仍有待完善，需不断加强临床交流、推进首页信息化建设、完善质控管理体系与考核制度，减少首页缺陷项目。

病案首页;首页填写;质量管理;首页缺陷;改善情况;对策