张浩钟1,2 侯毅翰1,2

1.厦门大学附属第一医院病案办公室 2.厦门市病案管理质量控制中心

侯毅翰

目的 了解厦门市各医院病历质量书写情况，针对统计数据所暴露出的问题，提出相应对策，提升病历书写质量。方法 收集厦门市设有住院病房的39家医院通过自查的形式检查2023年1—9月的住院病历，得出自查数据。厦门市病案管理质量控制中心统计、汇总数据，找出缺陷，分析原因。结果 （1）不合理复制病历发生率随季度增长，第3季度达到27.12%，不满足低于25%的要求。部分电子病历存在模板化、过度引用问题。（2）手术相关记录完整率达到了93%的要求，3个季度涨幅不大，部分病历手术期病程记录不完整。（3）植入物相关记录符合率虽满足> 90%要求，但呈下降趋势，部分病历植入物存在模糊问题。（4）知情同意书规范签署率3季度都高于97%，部分病历缺少必要身份证复印件。结论 医院应提高电子病历书写质量，组织相关技能培训，提升责任意识。加强编码规范制度，落实医师查房制度，提升病历内涵质量。

电子病历;数据统计;病案质量;病历书写;自然语言处理;病历质控