叶茜1 刘靖2 韩加刚3 朱钢4 康娜5

2024年北京市卫生健康科技成果和适宜技术推广项目（BHTPP2024063）

1.北京市第二医院医院质量管理办公室 2.首都医科大学附属北京同仁医院普外科 3.首都医科大学附属北京朝阳医院普外科 4.北京市第二医院党委 5.北京市第二医院护理部

刘靖

目的 探讨实施非惩罚性不良事件管理对提升护理安全质量的作用。方法 北京市第二医院于2016年1月重新修订非惩罚性《不良事件管理制度》。2020年1月—2021年12月作为初期实施组，共接报护理不良事件215例；2022年1月—2023年12月作为持续观察组，共接报护理不良事件256例。评估实施非惩罚性不良事件制度实施前期与实施后期的医护人员对管理流程的满意率、不良事件上报参与率、不良事件上报涉及类型占比进行归纳计算。结果 持续观察组的护理人员对管理流程的总满意度为97.37%，高于初期实施组的80.00%，差异有统计学意义（P <0.05）。持续观察组护理质量持续改进项目参与率为97.50%(39/40)，高于初期实施组的65.79%(25/38)，差异有统计学意义（P <0.001）。持续观察组医疗差错占比为84.38%，高于初期实施组的71.16%；持续观察组其他事件占比为13.28%,低于初期实施组的25.58%，差异有统计学意义（P <0.05）;2组临界差错占比比较，差异无统计学意义（P> 0.05）。结论 在为医院进行管理时实施非惩罚性不良事件管理可增强护理安全防护能力，提高护理人员不良事件上报参与率，尤其是临界差错，有效预防不良事件发生，确保护理安全质量。

非惩罚性不良事件管理;护理不良事件;医疗风险管理;风险控制认知水平;医院质量安全;医院管理制度