孔令艳

厦门弘爱医院医疗保险办公室

目的 探讨计划-执行-学习-处理(plan-do-study-act,PDSA)循环管理在优化医保稽查以控制费用方面的应用效果,旨在促进医保基金的合理使用。方法 以PDSA循环理论为指导框架,优化医保费用稽查管理流程。对厦门市某医院实施PDSA医保管理前后1年的共计54 423份医保结算病历数据进行对比分析。其中,2022年1—12月为实施PDSA管理前,共24 563份医保结算病历;2023年1—12月为实施PDSA管理后,共29860份医保结算病历。结果 实施PDSA循环医保管理后,2023年疑点病历/医保结算病历占比为7.59%(2 267/29 860),低于2022年的12.15%(2 985/24 563);且2023年的拒付/医保结算病历占比为7.09%(2 117/29 860),低于2022年的11.62%(2 855/24 563),差异均有统计学意义(P <0.001)。实施PDSA循环医保管理后,2023年医保拒付金额相比2022年降低14.08%;且2023年的拒付金额占医保结算金额比例为0.32%(781 752.59/243 624 521.49),低于2022年的0.40%(909 900.34/229 670 669.71),且医保费用结构得到优化,药品费用占比为23.85%(58 104 448.38/243 624 521.49)、医用耗材占比为16.98%(41 367 443.75/243 624 521.49)、检查检验费占比为8.56%(20 854 259.04/243 624 521.49),均低于2022年的36.75%(84 403 971.12/229 670 669.71)、27.98%(64 261 853.38/229 670 669.71)、8.90%(20 440 689.6/229 670 669.71)。结论 PDSA循环理论能有效优化医保稽查管理工作,降低医保违规拒付,并促进医保基金的合理有效使用,具有重要的实践价值。

医保;医保拒付;计划-执行-学习-行动循环管理;费用控制;医保费用结构;医保管理;