吴丽双1 陈华玲2 曾清芳1

泉州市科学技术局医疗卫生领域指导性科技计划项目（2022N009S）；

1.中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院卫生经济科 2.中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院信息科

曾清芳

目的 探讨优化医保结算清单编码流程(病区预编码)对基于国家医疗保障疾病诊断相关分组(China healthcare security diagnosis related groups,CHS-DRG)医保结付的影响。方法采用实效性随机对照试验，选取2022年11月1日—11月15日，于中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院收治住院的1 000例患者为研究对象，通过随机区组分组分为预编码组和对照组，各500例。对照组采用传统的结算清单上传方案，预编码组采用前置优化医保结算清单的病区预编码流程。比较2组的主要观察指标(医保支付结付率)与次要观察指标[次均住院总费用、次均住院时间、病例组合指数(case-mix index,CMI)、疾病诊断相关分组(diagnosis-related groups,DRG)结算费用类型、DRG病组类型、病组合并疾病类型]，采用多因素线性回归分析医保支付结付率的影响因素，并通过局部加权回归散点平滑法(locally estimated scatterplot smoothing,LOESS)评估不同住院时间下组间结付率的变化情况，分析成本效益。结果 主要观察指标结果 ：预编码组出院病例的医保支付结付率为(101.8±29.6)%，高于对照组的(93.4±33.2)%，差异有统计学意义(P<0.05)。次要观察指标结果 ：DRG结算费用类型中，预编码组正常倍率结算率(90.6%)高于对照组(84.0%);DRG病组类型中，外科组占比(74.6%)高于对照组(65.2%)，差异均有统计学意义(P<0.05)。2组的次均住院总费用、次均住院时间、CMI值和病组合并疾病类型分布比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)。多因素线性回归分析显示，病区预编码、性别、住院时间、术前ASA评分和入院科室是医保支付结付率的独立影响因素(P<0.05)。在回归的交互效应分析中，研究发现患者住院时间与干预因素间存在交互效应(β=0.993,95%CI:0.923～1.063,P<0.001)。预编码组平均每份医保结算清单编码耗时(0.34±0.15)h,1名病区预编码员可提高医保结付47.44万元/人月。结论 病区预编码提高了基于CHS-DRG的医保结付率。其机制在于，该模式减少了外科病组的错误入组，提高了以正常倍率进行DRG结算的比例。医疗机构进行病区预编码的成本效益较高，临床应用前景较好。

疾病诊断相关组;预编码;结付率;成本效益分析;医院管理;医疗保障;