张文辉

新疆维吾尔自治区第三人民医院病案室

目的 建立反四级手术病历质控系统并进行效果评价。方法 采用前瞻性对照分析，随机选取2022年6月—2024年6月新疆维吾尔自治区第三人民医院1 000份住院手术病历为研究对象，根据反四级手术病历质控系统实施时间分组，2022年6月—2023年6月的500份住院手术病历设为对照组，2023年7月—2024年6月的500份住院手术病历设为研究组，对照组采用传统四级手术病历质控法，研究组采用反四级手术病历质控系统，对比2组的病历书写及时性、病历缺陷发生率、病历质量评分和患者满意度。结果 研究组手术记录完成时间、术后首次病历记录时间、麻醉记录完成时间、医嘱处理时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。研究组病历讨论、专家会诊、三级查房、知情同意、围术期管理各项规章制度缺陷发生率分别为3.00%、11.80%、13.20%、8.60%、9.60%，低于对照组的17.60%、18.60%、21.20%、15.40%、14.20%，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组在术前风险评估、术中操作步骤、术后并发症管理、麻醉记录、知情同意书签署完整性5个方面的病历质量评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。研究组在沟通满意度、信息透明度、服务体验、总体信任度4个方面的患者满意度分别为90.40%、92.20%、94.20%、94.00%，高于对照组的85.80%、83.80%、89.60%、90.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 以反四级手术病历质控系统对住院手术病历进行管理，能够有效提升病历书写及时性，降低病历缺陷发生率，提高病历质量和患者满意度。

反四级手术病历质控系统;病历书写及时性;病历缺陷发生率;病历质量;患者满意度;效果评价;